女性乳腺癌是我国增长最快的恶性肿瘤之一。国家癌症中心数据显示，2022年全球女性乳腺癌发病率位居癌症发病谱第1位。不过近年来随着医疗技术的发展，乳腺癌生存率得到了显著提高。据中国临床肿瘤学会的统计数据可知：中国乳腺癌患者5年生存率已高达83.2%。但与此同时，另一个问题也凸显出来，目前我国乳腺癌群体中保乳手术比例不足22%。乳腺癌外科治疗在挽救患者的同时，乳房的切除却也给患者的生活质量带来了巨大影响。生命与美丽当真不可兼得？
全国肿瘤防治宣传周期间，国家卫健委百姓健康电视频道（CHTV）、医学论坛网、中国抗癌协会联袂邀请浙江省人民医院孟旭莉教授共话乳房重建前景。
Q1.随着技术的发展，目前临床保乳手术已经成为乳腺癌诊疗的主要方向，即便是不得不接受全乳切除的病人，也可通过乳房重建来获得完整的形体外观。从全球范围看，目前国内保乳率和乳房重建率数据水平如何？导致这一现状的原因可能有哪些？孟旭莉教授：乳腺癌术式主要可分为全乳切除术、保乳术、全乳切除术后重建术3大类。乳腺癌患者当满足保乳适应证应首选保乳，对于不具备保乳条件的患者，全乳切除术后重建是重塑乳房美观度的主要方法。从目前临床研究结果来看，对于乳腺癌患者，在条件允许的情况下，进行保乳手术联合放疗的治疗方案与乳房全切相比，在生存率及生活质量方面都有获益。当然，目前的保乳手术应用仍然有一定限制。对于因客观原因无法进行保乳手术的患者，乳房全切后综合治疗，并联合乳房重建，也是保证患者质量的重要选择。2017、2018年国内研究显示，保乳术占所有乳腺癌手术比例的14.6%～21.9%，相较欧美、日本等发达国家仍有较大的增长空间（欧美国家>50%，日本为40%），与2009年国内保乳术占全部乳腺癌手术的9%相比明显增加，国内对保乳术推广和接受程度逐步增高，但仍然需要进一步的推广。Q2.乳房重建主要适用的人群有哪些？进行该手术可能存在哪些方面的限制？孟旭莉教授：目前常见乳房重建的方式主要有三种，即①植入物乳房重建，②自体组织乳房重建，③植入物重建联合自体重建。其中，乳房重建术中植入物乳房重建占比最高，国内占比54%～66%，自体组织重建约不超过20%，植入物重建联合自体重建大约占比4%。当然，随着近年来技术的不断发展，腔镜技术、达芬奇技术也在乳腺外科逐步兴起并得到了长足发展。乳房重建作为综合治疗的重要环节，在进行相关治疗方案的制定时，往往需要肿瘤外科、肿瘤内科、整形外科、放疗科、病理科、影像科等多学科医生共同协作，以确定更加完善的临床治疗方案，在保证乳腺肿瘤诊治效果的基础上，强化手术的美容效果，并有效降低淋巴水肿等风险。也正是因此，患者在进行乳房重建抉择时，也同样需要来自多学科的综合意见。目前随着我国乳腺癌治疗专科化发展的不断推进，乳房重建在乳腺癌治疗中的地位也在不断提高。但目前也确实存在一些相关因素限制了这一方案的临床应用。主要包括以下方面：其一是乳腺专科医生相关技术的培训尚不够到位，手术实施存在难度；其二是多学科联合诊疗的限制，目前大部分医院各专科的联系不够紧密，给乳房重建的方案制定带来了困难；其三是患者宣教不足，导致其对相关术式知晓度不佳，且无法有效评估利弊；其四是经济负担，目前医疗系统的定价体系相对来说不利于高难度技术的推广与应用；其五是当前我们正在推进的DRG支付方式改革落实，对于耗材、药品和住院时间的管控，可能在一定程度上限制了临床的需求；其六则是医保纳入比例不足，目前在国内的不少省份，相关术式尚未纳入医保，患者自费比例较高，也给乳房重建带来了一些干扰和困难。乳腺外科当前仍然是外科的一个二级分支，在大部分综合性医院中，乳腺外科和甲状腺外科仍然是作为同一个专科存在，也说明了乳腺外科的专科化尚有不足。尽管肿瘤专科医院已经成立了单独的乳腺外科，但这部分医生在乳房整形方面的外科经验又相对缺乏。可以说，国内还缺乏对乳腺外科医师的专科培训及肿瘤整形技术培训，亟待形成完善、系统、长期的专科医师培训制度。因此，我们在此也呼吁在相关领域完善专科医生的培训。相信在此技术上随着相关机制的不断完善，上述的问题大多可以得到解决。Q3.CACA指南提到，明确接受术后辅助放疗的患者，放疗对于患者乳房重建时机和重建效果都可能带来一定影响。目前我们有哪些手段应对这一问题？有哪些注意事项？孟旭莉教授：关于放疗对于乳房重建的影响，已经有相关学术研究进行了探索。一项单中心回顾性研究入组了1037例接受乳房重建的患者，在置入组织扩张器的患者中，不接受放疗和接受放疗的主要并发症发生率分别是24.4%和45.4%。同时，另一项纳入了11项研究共1105例乳房重建患者的meta分析显示，无论患者是否接受进行假体植入，接受过放疗的患者总体并发症发生率是未接受过放疗患者的4.2倍。可以看到，放疗确实会给全乳切除术后的乳房重建带来很大的影响。因此，目前临床上也在尝试不同的策略以规避这些影响。包括但不限于在放疗人群中避免假体植入的重建方式；调整乳房重建在整个治疗方案中的时机等（相关研究显示，放疗结束半年后再行自体组织乳房重建可以有效降低患者并发症发生率）。Q4.指南同时提到了乳房重建术后评价系统的必要性。目前乳房重建术效果评价的关键指标有哪些？关键指标的评估，能否体现乳房重建对乳腺癌患者生活质量的有效改善？孟旭莉教授：乳房重建的价值是在不影响乳腺癌预后和复发监测的基础上，可以为乳腺癌患者重塑乳房外形，改善其身心健康。对于重建手术效果的评价，除了传统的客观临床观测指标外，从患者角度的结果评价也显得尤为重要。患者报告结局作为患者直接对自身健康状况的报告，可以直观反映患者对医疗干预措施的感受，在医生指导下由患者自身完成相关问卷的评估，可能是更好的方式。目前应用比较广泛的患者报告结局工具主要有密歇根乳房重建结果研究满意度问卷（MBROS-S）、密歇根乳房重建结果研究身体形象问卷（MBROS-BI）、乳腺癌治疗结局测评（BCTOS）和BREAST-Q问卷。目前在临床中，这些问卷大多会在汉化之后，由患者自主填写，并交由医务人员进行后期的统计分析。总体而言，乳腺癌患者乳房改良根治术后重建乳房，既重塑了患者的乳腺，又提高了患者的术后生活质量，在治疗疾病的同时兼顾美学效果，且未增加术后并发症的发生；但年龄、经济水平可能影响乳腺癌患者手术方式的选择。在大多数数据研究中，乳房切除术后重建患者相较于单纯乳房切除患者有更好的患者报告结局。不过目前关于重建报告结局的研究仍存在一些缺陷，比如多采用前瞻性、单中心的研究，多中心研究相对较少；研究未采用随机分组的方法，而主要依照患者意愿进行分组，进行乳房重建的患者本身对于乳房外形有更高的要求，患者心理预期可能对PＲO产生影响，造成研究结果的偏倚；随访时间相对较短，大部分研究的随访时间为1～2年。上述影响因素的存在很多是客观条件的限制，但确实使得评价的客观性、有效性、证据级别都有待进一步提高。我们也由衷希望未来能够有多中心、大样本、长周期的随访数据研究出现，继而实现临床治疗效果和生活质量的双重提高，惠及更多患者。从事乳腺癌临床及转化研究32年，擅长乳腺癌早期诊断和外科治疗，大力推进“胸部无痕”的微创治疗理念，2015年开始实施淋巴水肿手术联合物理治疗。近年来主持国家自然科学基金，科技厅领雁项目等，是局-省共建重点实验室负责人。以第一作者或通讯作者发表SCI文章40余篇，主编《外周淋巴水肿预防与治疗》著作，带教硕博士研究生30余名。
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