两部委发布新政：全链条支持创新药高质量发展——商业健康保险增设创新药品目录，破解高价药支付难题
来源：CHTV百姓健康2025-07-02 19:09:49
2025 年 6 月 30日，国家医疗保障局与国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《措施》）。该文件经国务院同意制定，聚焦创新药研发、准入、临床应用及支付等关键环节，提出 5 方面 16 条具体举措，旨在构建 “真支持创新、支持真创新、支持差异化创新” 的产业生态。
近年来，我国创新药发展迅猛，2024 年获批上市的 1 类创新药达 48 种，较 2018 年增长 5 倍以上，2025 年上半年已近 40 种。然而，产业在高歌猛进的同时也面临诸多困境：同质化竞争加剧，医保支付能力与药企价格预期存在落差，多元支付体系薄弱，这些问题严重制约产业高质量发展。国家医保局医药管理司司长黄心宇在发布会上坦言，我国基本医保的总体筹资水平还不高，近 10 亿城乡居民医保参保人，人均筹资仅 1070 元，其中约 2/3 来自财政补助，难以覆盖高价创新药。例如，部分肿瘤靶向药年费用超 30 万元，远超基本医保承受力。反观商业健康险，2024 年保费收入达 9773 亿元，接近居民医保筹资总额，但对创新药支付占比仅 5.3%，远低于医保资金 95% 的使用率。
为破解创新药 “支付难” 与 “同质化” 困局，《措施》推出了一系列创新举措。其中，增设《商业健康保险创新药品目录》是最大亮点，重点将临床价值突出但超出医保保障范围的高值创新药纳入其中，与医保目录形成 “双轨并行” 机制。企业可同时申报医保目录和商保目录，由国家医保局统一组织评审，实行 “同时申报、同步调整、程序一致”。商保目录评审引入保险公司及行业专家，重点评估药品创新性、患者获益和商保支付能力，协商定价为主。同时，“三除外” 政策破除使用壁垒：豁免自费率考核，目录内药品不计入医疗机构医保自费率指标；豁免集采替代监测，不纳入集采中选药品可替代范围；豁免病种付费限制，相关病例可不纳入按病种付费。此外，政策还着力打通创新药进院 “最后一公里”，医疗机构须在目录更新后 3 个月内召开药事会，不得以 “药占比”“一品两规” 为由影响创新药配备。医保目录内谈判药和商保目录内药可突破 “一品两规” 限制，济南试点后某肺癌靶向药医院配备率从 18% 升至 76%。
新政带来的不仅是支付机制的革新，更是实实在在的民生红利。通过多元支付协同，患者负担显著减轻：医保商保 “一站式结算” 试点，让患者出院时同步完成报销，无需垫资跑腿，北京 “免首付直赔” 已覆盖 200 万人；商保谈判推动药品均价降 40%-60%，叠加慈善援助，肿瘤患者年自付有望压缩至 5 万元内。2025 年首版商保目录计划纳入 20-30 种临床急需药，覆盖高发肿瘤及 60% 以上未进医保的罕见病药。同时，各地也在积极探索，山东对落地转化企业分阶段奖励最高 3000 万元；广西通过中国 - 东盟医药集采平台推动国产药以低于国际均价 30% 进入东南亚市场。
商保创新药目录的设立，标志着我国医疗保障从医保 “单支柱” 向 “基本医保 + 大病保险 / 医疗救助 + 商保 / 慈善” 多层次体系转型。展望 2030 年，这一体系全面建成后，高值创新药支付难题将系统性破解，真正实现 “救命药不弃疗” 的民生愿景。
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