在临床诊疗中，经常遇到初诊高血脂患者拿着化验单咨询用药问题。事实上，以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心脑血管疾病已成为我国城乡居民首位死因，占比超40%，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD明确的致病性危险因素。因此，首次选择降脂药不仅是控制血脂指标，更是阻断动脉粥样硬化进展、预防心肌梗死和缺血性脑卒中的关键环节。

徐涛 副主任医师

上蔡县人民医院神经内科一病区科主任

驻马店市神经病学医学会委员

驻马店市康复医学会委员

驻马店市高血压学会会员

临床血脂检测常规项目包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；此外，非HDL-C、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp(a)]等指标的临床价值也日益受到重视。

LDL-C是血脂干预的首要靶点，其水平升高会直接促进动脉粥样硬化斑块形成。《中国血脂管理指南（2023年）》明确，不同ASCVD风险人群的LDL-C目标值存在差异：低危人群需＜3.4mmol/L，中高危人群＜2.6mmol/L，极高危人群＜1.8mmol/L且较基线降幅>50%，超高危人群＜1.4mmol/L且较基线降幅>50%。

非HDL-C通过TC减去HDL-C计算获得，包含所有含载脂蛋白B的脂蛋白中的胆固醇，是次要干预靶点，尤其适用于糖尿病、高TG血症等人群。TG升高虽不直接导致动脉粥样硬化，但重度升高（≥5.6mmol/L）会增加胰腺炎风险，且TG升高常伴随富含甘油三酯的脂蛋白残粒增多，后者与ASCVD风险相关。HDL-C具有保护血管作用，但目前不推荐作为干预靶点。

（一）降脂强度需满足目标值要求

当前，国内外权威指南均推荐以中等强度他汀作为起始治疗，即能降低LDL-C 25%-50%的剂量。以阿托伐他汀为例，在我国批准剂量范围内的降脂效果明确：10 mg/d可降低LDL-C 39%，20 mg/d降低43%，40 mg/d降低50%，80 mg/d降低60%，能满足不同风险人群的达标需求。其起效较快，最早2周可见效果，4周左右达到稳定疗效，可快速实现血脂控制。

（二）安全性需保障长期用药

长期降脂治疗的安全性需满足多维度要求，包括对肝脏、肌肉、肾脏的耐受性，以及对代谢指标（如血糖）的影响，同时需降低药物相互作用风险，具体要求如下：

● 肝脏安全性：需具备较低的肝酶异常发生率，且不良反应与剂量无显著关联，以支持长期使用。临床中，转氨酶升高超过正常值 3 倍是停药的重要指征，因此理想的降脂药应使这一风险控制在较低水平（如＜3%），且升高多为一过性，停药后可恢复。

● 肌肉安全性：肌肉不良反应（如肌痛、肌病、横纹肌溶解）的发生率需极低，尤其在与其他药物联用时，应减少因代谢途径重叠导致的血药浓度异常升高风险。对于经 CYP3A4 代谢的药物，需降低与红霉素、环孢素等 CYP3A4 抑制剂联用时的肌病风险。

● 肾脏安全性：在不同肾功能状态人群中均需显示良好耐受性，肾功能不全患者无需频繁调整剂量，避免因药物蓄积增加肾脏负担，尤其需排除重度肾功能不全患者的使用禁忌。

● 对代谢的影响：长期使用对血糖的影响需可控，新发糖尿病风险应处于较低水平，以适应糖尿病或糖尿病高危人群的治疗需求。

（三）循证证据需覆盖全人群

基于上述长期用药要求，他汀类药物拥有超过400项临床研究，覆盖五大核心人群，证据链完整。且因其明确的疗效与安全性，他汀已被多部权威指南推荐作为一线降脂用药：

● 急性冠脉综合征（ACS）患者：PROVEIT-TIMI22研究显示，阿托伐他汀强化治疗80 mg/d可显著降低ACS患者主要不良心血管事件（MACE）风险，强化治疗组30天内事件发生率显著低于常规治疗组；

● 糖尿病患者：CARDS研究证实，即使基线LDL-C未显著升高，阿托伐他汀10 mg/d仍能使2型糖尿病患者心血管事件风险降低37%;

● 高血压伴多危险因素人群：ASCOT-LLA研究中，阿托伐他汀使高血压患者冠心病风险降低36%，脑卒中风险降低27%，确立了在一级预防中的地位;

● 非心源性缺血性卒中/TIA患者：SPARCL研究验证，阿托伐他汀强化治疗80 mg/d可减少缺血性卒中复发风险16%，且不增加出血性卒中风险；

● 慢性冠心病患者：TNT研究显示，阿托伐他汀强化治疗80 mg/d较常规治疗（10 mg/d）进一步降低心血管事件风险22%，支持“更低LDL-C，更多获益”的理念。

这些研究涵盖一级预防到二级预防，是他汀类被推荐用于多个人群的重要依据。

（一）适应人群广泛

无论是否合并糖尿病、高血压、肾功能不全，均可在他汀类药物中找到合适剂量的方案。以阿托伐他汀为例，肾功能不全患者无需调整剂量；合并房颤需服用胺碘酮的患者，因药物相互作用弱，可安全联用，减少了初次用药的不确定性。

（二）分子结构特性带来的优势

他汀类药物因理化性质不同分为亲水性（如普伐他汀、瑞舒伐他汀）、亲脂性（如洛伐他汀、辛伐他汀等）及脂水双溶性（阿托伐他汀），亲脂性他汀主要通过被动扩散进入细胞，更易影响外周组织如胰岛β细胞功能，亲水性他汀则肝脏选择性更强，主要通过主动转运进入肝细胞。

阿托伐他汀具有三环结构，母体亲脂性强，可通过被动转运进入肝细胞，羟基代谢产物增加水溶性，实现“水脂兼容”。这种特性使阿托伐他汀在肝细胞内发挥作用的同时，减少全身不良反应，尤其有利于降低冠心病患者心血管住院风险与急性心肌梗死早期事件发生率。

（三）长期使用依从性高

口服且不受饮食影响，不良反应少，患者更容易长期坚持。临床数据显示，服用他汀类药物的长期依从性显著高于部分新型降脂药，而持续治疗是血脂管理成功的关键。

● 定期复查：用药4-6周后需复查血脂、肝酶（ALT/AST）和肌酶（CK），评估疗效与安全性。达标后每3-6个月复查一次，长期稳定者可每年复查一次。

● 生活方式干预：作为降脂治疗的基础，需限制饱和脂肪酸与反式脂肪摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类及鱼类摄入，控制体重，适度运动，戒烟限酒。

● 避免擅自停药：降脂治疗需长期维持，突然停药会导致血脂反弹，增加心血管事件风险。研究显示，停用他汀后1-2年内，心血管事件风险可回升至治疗前水平。

除常规监测外，特殊人群因生理或病理特点，其降脂治疗需兼顾风险与获益，重点关注用药剂量、耐受性及药物相互作用，具体注意要点如下：

1、老年患者（≥75 岁）：

o 起始治疗宜采用小剂量，根据血脂达标情况逐步调整，避免因机体代谢能力下降导致药物蓄积；

o 需关注与其他慢性病药物的相互作用，尤其合并使用多种经 CYP450酶系代谢的药物时，需评估代谢途径重叠带来的风险；

o 定期监测肝肾功能及肌酶，及时发现潜在的不良反应。

2、糖尿病患者：

o 需同时关注LDL-C和非HDL-C的控制，因糖尿病患者常伴随混合型血脂异常；

o 选择对血糖影响较小的药物，降低新发糖尿病或原有血糖控制不佳的风险；

o 兼顾降脂效果与代谢安全性，避免因药物影响加重胰岛素抵抗。

3、慢性肾病（CKD）3-4 期患者：

o 此类患者属ASCVD高危人群，需严格控制LDL-C，但需选择肾脏耐受性良好的药物；

o 优先考虑无需根据肾功能调整剂量的药物，减少因剂量调整不当导致的疗效不足或不良反应；

o 避免使用主要经肾脏排泄的药物，降低药物蓄积及肾脏负担加重的风险。

初次选择降脂药需综合考量降脂强度、安全性和循证证据。他汀类特别是以阿托伐他汀为代表的降脂药，凭借明确的降脂效果、良好的安全性和充分的临床证据，成为初治高血脂患者的优选之一，可为长期心血管健康奠定基础。