从骨健康到免疫调节：维生素D在风湿病临床管理中的双重角色
来源：CHTV百姓健康2025-10-24 18:34:09
维生素D，传统上被视为维持钙磷代谢和骨骼健康的关键营养素，其临床价值已远不止于此。近年来，大量研究揭示了它在免疫调节中的核心作用：维生素D作为一种免疫调节剂，能够影响T细胞、B细胞等多种免疫细胞的功能，从而在自身免疫性疾病的发生与发展中扮演重要角色。
在风湿免疫领域，患者普遍存在维生素D缺乏已成为一个不争的临床现状，这既可能与疾病本身的慢性炎症消耗、患者避光的生活方式有关，也与部分治疗药物的影响相连。这种缺乏状态，不仅加剧了骨质疏松的风险，更可能直接参与免疫紊乱的持续，影响病情的控制与转归。因此，主动关注并管理风湿病患者的维生素D水平，已成为现代风湿病全程管理中不可或缺的一环。国家卫生健康委员会百姓健康频道（CHTV）特邀山西白求恩医院风湿免疫科许珂教授，通过其多年临床实践经验，为同道们提供一份贴近临床的实践参考。
识别高危人群：
维生素D检测的临床指征与机制
在风湿病的临床管理中，确定维生素D水平的筛查策略是实施精准干预的第一步。许珂教授指出，对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性风湿病患者，常规建议检测维生素D水平。她强调，鉴于疾病活动、药物治疗及避光生活方式等多重因素影响，风湿病患者群体整体面临更高的维生素D缺乏风险，因此普遍关注其水平具有重要临床价值。
除了病种类型的考量，当患者出现某些特定的临床表现时，更应被视为需要紧急评估维生素D状态的明确信号。许珂教授结合临床观察，总结了以下几类关键警示指征：
难治性症状：表现为关节疼痛持续存在或反复发作，且对常规抗风湿治疗反应不佳；或出现无法用疾病活动完全解释的、显著的全身性疲劳及精神不振。
骨骼异常：患者主诉骨痛，或出现低创伤性骨折，这直接提示骨代谢平衡可能已被打破。
相关皮肤表现：对于存在反复发作的皮疹、红斑等皮损的患者，在鉴别诊断时，应将维生素D缺乏纳入考量范围。
为何这些临床表现与维生素D状态密切相关？这源于维生素D在免疫调节中的核心作用。其活性形式可通过与免疫细胞上的受体结合，双向调节免疫应答：一方面，它能够抑制促炎性的辅助性T细胞17（Th17）细胞分化，并减少前炎症因子的产生；另一方面，它可促进具有免疫抑制功能的调节性T细胞生成，同时调控B细胞的活化与抗体分泌。在维生素D缺乏的状态下，这种重要的免疫平衡机制被削弱，可能导致炎症反应加剧与自身免疫异常持续，从而临床上表现为疼痛控制不佳、疲劳感加重等。
因此，检测维生素D水平并适时补充，不仅是纠正一种营养素的缺乏，更可视为对患者免疫内环境进行有益调节的临床策略。
从症状改善到炎症调控：
维生素D的临床获益与内在机制
对风湿病患者而言，补充维生素D能否带来临床获益，是医患双方关心的问题。许珂教授结合其系统的临床观察指出，规范补充维生素D后，患者常在多个维度呈现积极改善。
最主要的积极反馈集中于以下几个方面：首先是疼痛症状的显著缓解，许多患者报告关节疼痛的频率和强度有所下降；其次是疲劳感的明显改善，此前持续的倦怠、精神不振状态得到扭转；此外，关节功能也获得提升，典型的晨僵持续时间缩短，关节活动度增加。在实验室指标方面，许珂教授表示，随着维生素D补充的进行，通常可以观察到如血沉、C反应蛋白等反映疾病炎症活动的指标也趋于稳定或下降，这提示病情得到了更全面的控制。
许珂教授分享了一例典型案例：一位病程超过10年、病情持续活动的类风湿关节炎女性患者，在常规治疗基础上，被发现存在严重维生素D缺乏。在接受了包括补充维生素D3和增加日晒在内的联合干预后，约两至三个月复诊时，该患者关节疼痛显著减轻，晨僵时间从一小时缩短至半小时以内，手部关节的灵活性也明显改善。后续的实验室检查证实，其炎症指标同步下降，整体病情进入更稳定的阶段。
这一从症状到指标的全面改善，背后是维生素D对免疫系统的深度调节作用。其核心机制在于，维生素D的补充纠正了风湿病患者体内固有的免疫失衡状态。许珂教授表示，维生素D通过其活性形式，一方面能够抑制Th17的分化与功能，从而减少白介素-17（IL-17）等强效促炎因子的产生；另一方面，它可促进调节性T细胞（Treg）的生成与功能，加强免疫耐受。这种对“促炎-抗炎”天平的双向调节，直接导致了肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等下游炎症因子水平的降低，这既解释了关节炎症与疼痛的缓解，也阐明了全身性疲劳感等系统症状改善的内在原因。
协同管理：
为长期激素治疗患者构筑骨骼防线
对于长期接受糖皮质激素治疗的风湿病患者，补充维生素D已从“推荐”升级为“必需”。山西白求恩医院许珂教授强调，在此类患者的长期管理中，向患者阐明必要性并提升依从性至关重要。
许珂教比喻：糖皮质激素会加速骨钙流失，并抑制肾脏1α-羟化酶活性，减少活性维生素D的生成，导致骨骼脆弱、骨质疏松风险大增；而维生素D的核心作用在于促进肠道对钙的吸收，如同“加固骨骼的水泥”，是确保钙质能够被有效利用、维持骨强度的关键物质。两者同时存在时，补充维生素D是对抗激素骨骼副作用的核心策略。
从病理生理机制上看，糖皮质激素通过抑制成骨细胞活性、减少肠钙吸收并增加肾钙排泄，多途径破坏骨代谢平衡。而维生素D正是针对这些环节的关键拮抗剂。其活性形式通过激活维生素D受体（VDR），上调肠道钙结合蛋白的表达，从而大幅提升膳食钙的吸收效率；同时，它能促进肾小管对钙的重吸收，减少尿钙丢失，并与甲状旁腺激素（PTH）协同，精密维持血钙磷稳态，为骨矿化提供坚实基础。
为确保这一防御策略的有效执行，许珂教授提出了系统化的管理建议：
清晰的用药指导：应告知患者维生素D为脂溶性，随餐服用尤其是配合含油脂的食物，可促进其吸收。强调遵循医嘱、每日小剂量长期规律补充的重要性，避免随意漏服或增量。
综合的生活方式干预：建议患者在日常进行适度的日光暴露，以激发皮肤合成内源性维生素D。同时，指导其在膳食中增加深海鱼类、动物肝脏、蛋黄等天然富含维生素D的食物。
规范的监测与随访：治疗初期，建议在开始补充后3至6个月复查血清维生素D水平，以评估疗效并指导剂量调整。待水平达标后，可延长至每年监测一次。这种定期的监测不仅能确保治疗的有效性，也能通过数据反馈强化患者对长期治疗的信心与依从性。
结语：重视维生素D水平，
迈向风湿免疫疾病的全程管理
维生素D在风湿免疫性疾病的管理中扮演着远超传统认知的双重角色，它不仅是维护骨骼健康、对抗激素相关骨质疏松的关键“守护者”，更是通过调节T细胞亚群平衡、抑制前炎性因子释放，从而参与免疫稳态重建的积极“调控者”。这种对免疫-骨骼轴的双重调控价值，使其成为风湿病综合治疗策略中不可或缺的一环。
基于其重要的病理生理机制与明确的临床获益，临床实践亟需转变观念。许珂教授提示，应将维生素D状态的评估视为一项基础性工作，对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等高危患者推行常规筛查，对有疲劳、骨痛、难治性疼痛等指征的患者保持高度警惕。在管理上，则应遵循“筛查-补充-监测”的闭环路径，实施个体化补充方案，并结合生活方式指导，确保治疗的有效性与安全性。
这不仅是对一种营养素缺乏的纠正，更是对疾病整体免疫环境的一种根本性干预。推动这一临床实践，有助于在控制疾病活动的同时，改善患者生活质量，预防长期并发症，最终实现更高层次的全程化管理目标。
专
家
介
绍
许珂 教授
山西白求恩医院风湿免疫科主任
主任医师、教授、医学博士、博士生/博士后导师
中国医师协会风湿免疫分会干燥综合征学组委员
亚太医学生物免疫学会风湿免疫学分会常委
海南妇产科专业委员会委员
海南医师协会妇产科医师分会委员
海南围产专业委员会委员
海南医师协会微创委员
海南中西医结合分会盆底学会委员
海南医疗事故鉴定专家组专家
国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心生殖与妊娠研究委员会委员
国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心硬皮病与肌炎研究委员会委员
中国初级卫生保健基金会风湿免疫学专业委员会委员
山西医师协会风湿分会副会长
山西省医学会第一届罕见病专业委员会免疫风湿病学组副主任委员
山西省医学会骨质疏松与骨矿盐病学专业委员会青年委员会副主任委员
山西省医学会骨质疏松与骨矿盐病学专业委员会继发骨松学组组长
山西省免疫学会第一届风湿免疫学专业委员会副主任委员
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