维生素D——糖尿病管理中不可忽视的“隐形助手”
来源：CHTV百姓健康2025-11-03 15:42:46
在传统认知中，维生素D的核心角色是维持钙磷代谢平衡与骨骼健康。然而，随着研究的深入，其在人体中的作用图谱已远超骨骼范畴，特别是在代谢性疾病领域，维生素D正展现出日益重要的新兴角色。对于数量庞大的糖尿病患者群体而言，维生素D缺乏可能不仅是“骨骼问题”的警示，更是影响血糖控制、免疫状态乃至神经肌肉功能的潜在推手。
准确识别并管理维生素D缺乏，已成为糖尿病精细化、一体化管理中不可或缺的一环。为此，国家卫生健康委员会百姓健康频道（CHTV）特邀郴州市第一人民医院内分泌二区主任宋卫红教授，从临床实践角度系统梳理关于糖尿病患者维生素D缺乏的筛查、干预与教育策略，将临床经验转化为可借鉴、可操作的实践指南，助力提升对糖尿病共病管理的整体认识与处置能力。
精准识别：
谁更易缺乏？表现为何不典型？
在临床实践中，有效管理的第一步是精准识别高风险人群。宋卫红教授明确指出，以下四类糖尿病患者尤其需要警惕维生素D缺乏：
① 2型糖尿病合并肥胖的患者。宋教授解释道，由于维生素D是脂溶性的，体内过量的脂肪组织会将其“扣押”起来，导致其生物利用度显著下降，即使摄入量足够，也无法被有效利用。
② 老年糖尿病患者。随着年龄增长，皮肤合成维生素D的能力会自然衰退，加之老年人户外活动通常较少，通过日照这一主要途径获取的维生素D大幅减少，共同导致了缺乏的高风险。
③ 糖尿病肾病患者。这一点涉及维生素D的活化关键环节。宋卫红教授指出，其核心机制在于维生素D需要在肾脏中完成最后一步的羟化，转化为具有完全生物活性的形式。糖尿病肾病会损害肾脏的这一转化功能，从而导致活性维生素D的严重不足，直接影响其生理功能的发挥。
④ 户外活动严重不足或严格防晒的患者。因阳光照射不足，失去了人体约90%的维生素D合成来源。这一看似有益的生活习惯，使得这类人群同样成为维生素D缺乏的高危群体。
图源：Easy-Peasy.AI
识别高危人群后，洞察维生素D缺乏的“非典型”症状是避免漏诊的关键。宋教授强调，若只关注骨痛、骨质疏松等经典表现，将会遗漏大量病例。她重点介绍了三类与骨骼关系不直接，却严重影响患者健康的信号：
其一，难以解释的血糖波动或胰岛素抵抗加重。宋卫红教授表示：“临床发现，维生素D水平正常的患者，其血糖往往更容易控制。”其内在机理在于，胰腺分泌胰岛素的β细胞上存在维生素D受体，维生素D参与调控胰岛素的合成与分泌。同时，它也能通过改善外周组织对胰岛素的敏感性来减轻胰岛素抵抗。缺乏状态无疑削弱了这些积极作用。
其二，免疫力下降，感染频发。维生素D是免疫系统重要的调节剂。宋教授指出，缺乏时患者可能更易发生呼吸道等部位的反复感染。这是因为免疫细胞的正常功能有赖于维生素D的调节，其不足会导致机体防御能力受损。
其三，神经肌肉症状与情绪问题。宋卫红教授提示，部分患者出现的四肢麻木、刺痛、乏力，乃至睡眠障碍和情绪低落，都可能与维生素D缺乏有关。维生素D对神经系统具有保护作用，其缺乏可能加剧糖尿病神经病变或直接影响中枢神经功能。
综上，在糖尿病管理中，建立起对维生素D缺乏的全面认知框架——既锁定高危人群，又熟稔其全身性的不典型表现，是实现精准筛查与早期干预的重要基础。
协同控糖：
补充维生素D的疗效观察与作用机制
识别出维生素D缺乏的糖尿病患者后，关键的临床问题便是：补充维生素D能否带来确切的血糖改善？宋卫红教授基于临床观察给出了肯定的答复：“对于基线维生素D缺乏的2型糖尿病患者，尤其是合并肥胖的人群，在规范补充维生素D后，其血糖控制指标通常能观察到积极的改善趋势。”
宋教授指出，这种改善主要体现在几个可测量的指标上：患者的空腹血糖及餐后2小时血糖水平可出现轻度下降，反映长期血糖控制的糖化血红蛋白（HbA1c）水平也可能降低。更重要的是，补充维生素D有助于改善胰岛素抵抗相关指标，这意味着患者自身的胰岛素变得更为“敏感”和高效。
然而，宋卫红教授特别强调，必须清醒地认识到维生素D在糖尿病管理中的定位——它是一种有效的“辅助手段”，其改善趋势大多建立在纠正原有缺乏状态的基础上。它不能、也不应替代标准的降糖药物治疗和严格的生活方式干预，而是作为一项重要的协同策略，为血糖管理的综合方案增添一份力量。
那么，维生素D究竟如何发挥其协同降糖的作用？宋卫红教授阐述了其背后的生理与分子机制：
首先，维生素D能直接作用于胰腺β细胞，保护其功能。胰腺β细胞上高度表达维生素D受体（VDR）。当活性维生素D与VDR结合后，能直接促进胰岛素基因的转录，就像一个“启动信号”，鼓励β细胞更有效地生产和分泌胰岛素。这对于维持β细胞的功能储备至关重要。
其次，维生素D能显著改善外周组织的胰岛素敏感性。这一过程涉及复杂的信号通路。一方面，胰岛素发挥作用需要细胞内的钙离子参与信号传导。维生素D通过调节钙通道和钙结合蛋白（如钙调蛋白），为胰岛素信号传递创造了适宜的细胞内环境。另一方面，维生素D能上调胰岛素受体表达，并增强胰岛素信号通路中关键蛋白（如IRS-1、PI3K/Akt）的活性，使得葡萄糖能够更顺利地进入细胞被利用。
第三，维生素D具有抗炎作用，能间接缓解胰岛素抵抗。在2型糖尿病，特别是肥胖患者中，体内往往存在着一种慢性的、低度的炎症状态，炎症因子如TNF-α、IL-6等会干扰胰岛素信号传导。维生素D能够抑制这些有害炎症因子的产生，从而打破炎症与胰岛素抵抗之间的恶性循环，为改善血糖控制创造有利的体内环境。
提升依从性：
让补充维生素D成为患者自觉行动
在糖尿病长期管理中，患者对补充维生素D的理解和坚持是决定干预成败的关键。宋卫红教授在访谈中分享了她的核心策略，其精髓在于将复杂的医学原理转化为患者能懂、愿行的日常实践。
如何让患者深刻理解维生素D与血糖管理的内在联系？宋卫红教授的秘诀在于使用一个生动的生活化类比。她介绍：“我会告诉患者，您身体的胰岛素就像‘运糖车’，负责把血液里的葡萄糖运到细胞里。而维生素D就是‘铺路工人’。路没铺好，运糖车就寸步难行，血糖自然会高。补充维生素D，就是请来工人把路修好，让运糖车跑得顺畅，帮助您的降糖药发挥更好效果。”
这个“胰岛素的小助手”的比喻，瞬间将抽象的科学概念具象化，让患者直观地认识到补充维生素D并非可有可无，而是优化血糖控制的主动作为，为后续的长期执行奠定了坚实的认知基础。
解决了“为何补”的问题，接下来是落实“如何坚持”。对此，宋卫红教授给出了一个极其具体且实用的建议：“固定时间，随餐服用。”
她建议患者每日在固定时间（如早餐后）服用维生素D3 800-1000 IU。这一建议包含双重获益：首先，从药理学角度看，维生素D是脂溶性维生素，随餐服用能借助食物中的脂肪促进其吸收，提升生物利用度。其次，从行为学角度看，将服药行为与每日雷打不动的进餐活动相绑定，能有效利用“旧习惯”带动“新习惯”的形成。
宋卫红教授进一步解释道：“就如教育患者餐后测血糖一样，可以建立起‘吃饭、服维生素D、测血糖’的固定流程。”通过这种无缝嵌入日常生活的行为设计，能将需要意志力维持的医嘱任务，转化为近乎自动化的身体记忆，从而极大提升长期治疗的依从性。
结语：将维生素D管理纳入
糖尿病管理的常规路径
维生素D缺乏在糖尿病患者中普遍存在，且其影响远超骨骼范畴，与血糖控制、免疫功能及神经健康均密切相关。这一认知要求我们在糖尿病诊疗中，必须将维生素D状态的评估与管理视为不可或缺的一环。
基于此，临床实践应作出相应调整：首先，应有意识地对肥胖、老年、合并肾病及户外活动少等高危人群进行常规的维生素D水平筛查。其次，对于存在缺乏的患者，应将其作为个体化血糖管理方案的组成部分，规范地进行补充。最后，通过“生活化沟通”策略，用患者能听懂的语言解释其必要性，并通过“习惯绑定”等行为技巧提升长期依从性。
展望未来，维生素D作为一种经济、安全且具有多重生理益处的辅助手段，在糖尿病及其并发症的基层防治中，蕴含着巨大的应用潜力。将其系统性地整合进“一体化管理”策略，有望为改善患者远期预后开辟一条新的路径。
专
家
介
绍
宋卫红 教授
郴州市第一人民医院内分泌二区主任
三级主任医师
郴州市医学会糖尿病专业委员会主任委员
郴州市第一人民医院代谢内分泌药物临床研究负责人
中国老年医学学会慢病防治与管理分会委员
湖南省医学会糖尿病专业委员会委员
湖南省女医师协会女性内分泌疾病防治专业委员会副主任委员
湖南省健康管理学会老年代谢性疾病健康管理专业委员会常务委员
湖南省医学会内科学专业委员会甲状腺学组委员
湖南省预防医学会糖尿病控制与预防专业委员会委员
湖南省预防医学会肥胖防治专业委员会常务委员
郴州市医学会内科学专业委员会副主任委员
参与国际、国内多中心药物临床试验Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期100余项
参与的2项药物临床试验文章发表在Nature Medicine上，影响因子：87.241
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