很多高血脂患者为了控制好指标，“断油断肉”，去医院复查，结果甘油三酯水平虽然降了，但低密度脂蛋白胆固醇——坏胆固醇水平还是高，甚至有的还得了贫血和肌少症。
血脂升高的元凶不仅仅是肥肉，还有精米白面在体内转化成的内源性脂肪。因而，老年人要想管理好血脂，不仅要会忌口，还要会吃“好脂肪”。
油壶是满的，营养是缺的
我国18岁以上居民高脂血症患病率35.6%，60岁以上人群查出血脂异常的比例更高，几项调查在37%到50%之间。血脂异常没什么感觉，多数人是在体检时才第一次听说。
另一组数字更直观：居民平均每天吃油43.2克，指南推荐25到30克；脂肪供能比34.6%，城市居民36.4%，推荐上限是30%。43.2克，差不多是四勺半油。炒一盘青菜、煎两个鸡蛋、烧一个茄子，一天的份额就出去了。把肉类、奶类里的脂肪算上，人均每天摄入脂肪79.1克。
油多的同时，豆制品摄入量不到推荐量的六成，蔬菜少了一半，奶类和水果的差距接近九成。餐桌上的油，多是大豆油、花生油和猪油；该多出现的鱼、奶、豆、坚果，反而少见。热量不缺，优质脂肪缺。
脂肪分三类，差别在饱和度
饱和脂肪多在猪油、黄油、奶油、椰子油、棕榈油、肥肉和酥皮点心里。吃多了，低密度脂蛋白胆固醇会往上走。这类胆固醇负责把脂质送进血管壁，长期偏高，斑块就有了原料。指南给的线是低于总能量10%，高胆固醇的人低于7%。
反式脂肪藏在氢化植物油、起酥油、植脂末、代可可脂和反复煎炸的油里。它既升坏胆固醇，又压低好胆固醇，线是低于1%，每天不超过2克。
不饱和脂肪来自橄榄油、茶油、菜籽油、深海鱼、坚果和亚麻籽油。其中n-3系列的EPA和DHA，对降低甘油三酯有帮助。用它们替换前两类，血脂会更友好。
有研究把这件事算了个总数：15项研究、5.6万人，减少饱和脂肪并用不饱和脂肪替代，心血管病风险下降约17%。PREDIMED试验里，高危人群吃地中海饮食加初榨橄榄油，主要心血管事件少了约三成。
太素和太瘦，也有代价
常见的一种情况：查出胆固醇高，先把肉、蛋、奶停了，主食照旧。几个月后体重掉了，走路发飘，感冒不断。全素容易蛋白质不足，肌肉和免疫力一起往下走。
另一种是老话讲的“千金难买老来瘦”。老年人BMI建议保持在20.0到26.9，低于20.0，营养不良和肌少症的风险都在升高。社区老年人肌少症患病率8.9%到38.8%，80岁以上可以到67.1%。握力下降、走路变慢、从椅子上起身费劲，都是肌肉在减少的信号。
还有一层：总胆固醇随年龄升高，70岁后不再上升，甚至下降。近300万人的数据分析发现，低密度脂蛋白胆固醇与全因死亡呈J型曲线，2.6到3.4毫摩尔/升这一段最低。这是观察性研究，不能当成停药的理由；已经确诊心血管病或属于高危的老人，该降的仍要按医生要求降。
75岁以上还要多一层考虑。指南提出，得过心梗、脑梗的，建议降脂；没有得过但属于高危的，要评估共病、衰弱和预期寿命，再决定是否开始他汀。
把好脂肪落到三餐里
1. 定量。换一只带刻度的油壶，把全家一天的油倒进去，用完为止。高血脂的人每人25克，一般人25到30克。25克约两勺半白瓷勺。刚开始少倒一点，不够再添。
2. 换油。花生油、菜籽油、茶油、橄榄油轮着用，凉拌用亚麻籽油或紫苏油。亚麻籽油不耐高温，别下锅。猪油偶尔提香，不做主力。
3. 吃鱼。每周两次，或者300到500克，至少一次海鱼。带鱼、鲈鱼、黄花鱼都好买；清蒸、炖汤都合适，牙口不好，去刺做成鱼丸。
4. 坚果。每天10克，两三个核桃，或七八颗杏仁。选原味、无盐、不油炸的。嚼不动就磨成粉，撒在粥或酸奶里。吃了坚果，当天的炒菜油减一点。
5. 蛋白。鱼、禽肉、蛋各40到50克，大豆制品15克，奶300到400毫升。血脂高可以选低脂奶，消瘦的老人不必刻意脱脂。一个鸡蛋、一杯奶、一块豆腐，凑起来不难。
6. 看标签。配料表按用量从多到少排，排在前面的就是主要成分。见到氢化植物油、起酥油、植脂末、代可可脂，放回去。反式脂肪标“0”，只说明每100克低于0.3克。
在外就餐时，油炸、干锅、水煮和酥皮类菜品可以少点，一碗汤面里的油，常比家里的炒菜多。
“常言道”不一定有道理
“吃素就能降血脂”——蛋白质不够，肌肉先掉。
“油越少越好”——脂肪供能比不宜低于20%，脂溶性维生素的吸收也要靠它。
“橄榄油健康，多放没关系”——橄榄油也是油，25克是总量。
“椰子油降血脂”——椰子油的饱和脂肪在八成以上。
“肥肉不碰就行”——糕点、奶茶、方便面里的油看不见，量并不少。
“血脂高不能吃鸡蛋”——多数人一天一个鸡蛋影响不大，胆固醇很高的人按医生意见调整。
“鱼油能代替他汀”——鱼油主要降甘油三酯，对低密度脂蛋白胆固醇作用有限，不能替代降脂药。
“血脂正常就停药”——停不停、减不减，由医生按危险分层判断。
血脂这件事急不来。先把油壶换成带刻度的，把一周两次鱼排进菜单，把坚果放到看得见的地方。三个月后复查，数字会说明有没有走对。
参考来源
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[4] 中国营养学会. 中国居民膳食指南（2022）[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2022.
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[7] HOOPER L, MARTIN N, JIMOH O F, et al. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020, 8: CD011737.
[8] ESTRUCH R, ROS E, SALAS-SALVADÓ J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(25): e34.
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